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提問: 如何治療老年人的三叉神經痛 問題補充: 我奶奶今年88了,其他身體各方面都很健康。就是嘴這邊不好,是由于下顎神經引起的嘴部的三叉神經痛,不太能吃飯。我想問一下,有什么藥可以治療的,或者在上海或者泰州有沒有這方面的專家、醫院可以去看病的。謝謝諸位了! 医师解答: 三叉神經痛的治療常識 由于三叉神經痛的病因學和病理學至今還不清楚,所以,治療的目的應是長期鎮痛。鎮痛的方法至今仍是多種多樣。可大概分為無創和有創治療方法。無創治療方法包括藥物治療、中醫中藥針灸療法、理療等。適用于病程短、疼痛較輕的患者。也可作為有創治療方法的補充治療。有創治療方法包括手術療法、注射療法和射頻熱凝療法。 一、一般療法 (一) 藥物療法 1.卡馬西平(carbamazepine) 開始每日2次,以后可每日3次。每日0.2~0.6g,分2~3次服用,每日極量1.2g。服藥24~48h后即有鎮痛效果。 2.苯妥英鈉(sodium phenytoin) 別名大侖丁(dilantin),為白色粉末,無臭,味微苦。易溶于水,幾乎不溶于乙醚或氯仿,在空氣中易潮解。 (二)中藥治療 祖國醫學認為,三叉神經痛屬“頭痛”、“偏頭痛”、“面痛”等范疇。古醫書中有“首風”、“腦風”、“頭風”等名稱記載,如《素問.風論》:“首風之狀,頭面多汗惡風,當先風1日則病甚,頭痛不可以出內。”有些三叉神經痛患者,經服用中藥后可收到一定的治療效果,可使疼痛發作停止或減輕。有的臨床醫師采用內服中藥治療三叉神經痛,取得了一定的效果。中醫對于本病主張辨證施治,根據不同的類型,給與針對性的治療。 對于風邪外襲型,主張治宜活血化瘀,祛風止痛。可采用加味吳茱萸湯(黨參、川芎各25g,吳茱萸、白芷、天麻各18g,干姜、薄荷、防風各12g,丹參、香附各20g,赤芍15g,鉤藤30g,細辛3g),或可采用白附子10g,僵蠶10g,天麻10g,防風10g,白芷10g,細辛10g,膽南星10g,地龍10g,川芎10g,全蝎3g。 對于肝火上炎型,采用滋陰潛陽,降火熄風。可采用全蝎5g,蜈蚣2條,僵蠶、地龍、川芎、牛膝、生地、白芍、白術各15g,制川烏10g,白芷、天麻、制半夏各10g,細辛4g,鉤藤20g,石決明30g(先煎)。也可采用白僵蠶、蔓荊子、炒沒藥、龍膽草、白蒺藜各9g,白芷12g,白芍、生地黃各15g,石決明(先煎)30g,全蝎6g,甘草3g。 (三)針灸治療 1.普通針刺療法 針灸治療在臨床上應用方便,安全快捷,副作用小。主穴:風池、翳風、下關、手三里、合谷。配穴:第1支疼痛者加太陽,陽白,撈竹,頭維。第2、3支疼痛者加太陽、四白、下關、聽 會、地倉、承漿、迎香。行重刺激法,并留針,也可用電刺激治療機作電針治療。 2.針刺三叉神經周圍支 針刺眶上孔,眶下孔、后上齒槽孔及頦孔,直接針刺三叉神經周圍支,待出現同側分支的分布區疼痛及麻脹反應,而獲迅速的鎮痛效果。所持針刺手法,系提插捻轉強刺激,不論陰陽補瀉,對初針患者采用臥位,手法宜輕,以免引起暈針,或產生懼怕情緒。 二、三叉神經周圍支封閉療法 三叉神經周圍支封閉是臨床治療三叉神經痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神經分支通過的骨孔,如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼腭孔等。所用藥物包括無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、鏈霉素等。三叉神經周圍支封閉治療止痛范圍局限,其效果與操作者的技術水平和患者的病情程度也關系密切,因此,多數病人在半年至2年內復發。 三叉神經周圍支阻滯根據注射部位分為:眶上神經阻滯術,眶下神經阻滯術,后上齒槽神經阻滯術,上頜神經阻滯術,頦神經阻滯,下齒糟神經阻滯和下頜神經阻滯術。 三、半月神經節阻滯療法 概述 采用半月神經節阻滯治療三叉神經痛目前己在國內外廣泛使用,多年來,這一注射療法已被證明是有效的,它的確能恒久地治愈三叉神經痛。但因其注射技術較難掌握,主要是穿刺操作的準確性難以把握,因此,治療效果隨著各人的技術不同而大有出入。經卵圓孔刺入顱腔內的半月神經節,注入甘油、無水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、阿霉素等神經毀損藥物,以阻滯三叉神經第2、3支甚至全部的三支,可獲得長時間的阻滯效果。用于治療頑固性三叉神經痛、頜面部癌痛及帶狀皰疹后遺痛。 治療適應證 1、本注射療法適用于一切較嚴重而頑固的三叉神經痛患者,尤其是具有開顱手術禁忌的老弱及慢性病患者。2、三叉神經痛同時累及第2、3支,1、2支或全部3支,并經各周圍支阻滯無效者。3、頑固的面部帶狀皰疹后三叉神經痛。 并發癥 半月神經節阻滯可能引起的一些并發癥,大多是由于穿刺(無儀器定位的徒手穿刺)方向不準或進針過深損傷附近的血管、腦神經和組織,或乙醇(我院使用安全性高的藥物——醫用高純度甘油)劑量較大并流入蛛網膜下隙引起損害。并發癥的發生率是非常低的。半月神經節阻滯的并發癥經過努力大多可以避免。 并發癥主要有: 阻滯范圍內感覺喪失或異常;眩暈綜合征;咀嚼困難 ;腦神經損害;.同側角膜炎、角膜潰瘍等。 注射療法和開顱手術的關系是可以互相補充的。手術治療三叉神經痛近年來已很少。適用于開顱手術的患者,都應先行注射治療,凡行開顱手術未能成功者,或手術治療效果不好,或手術后復發的患者,注射療法也可收到很好的效果。 四、射頻熱凝療法 概述 射頻熱凝療法是利用高溫作用于神經節、神經干和神經根等部位,使其蛋白質凝固變性,從而阻斷神經沖動的傳導。目前,射頻熱凝療法在臨床較廣泛,熱凝術的治療效果良好,但并發癥較多,目前尚無死亡的病例報道。雖然復發率較高,由于操作方便,可重復實施,最終達到鎮痛的目的。 不良反應及并發癥 1、操作中疼痛 本方法需取得患者配合。治療前應講清楚,在局部麻醉下施行此種治療具有一定的痛苦,必須取得患者的理解和配合,并注意從60℃開始緩慢加熱,可減少突然高溫所帶來的痛苦。 2、顱內出血 半月神經節內側鄰近海綿竇和頸內動脈,穿刺不慎或進入卵圓孔過深易損傷而出血,嚴重者可形成顱內血腫。(儀器定位穿刺可完全避免) 3、腦神經損害 如面部輕癱等。 4、顱內感染 嚴格無菌操作可防止顱內繼發感染。特別需要注意防止反復穿刺時穿刺針穿破頰黏膜將口腔內細菌帶入顱內。 5、帶狀皰疹 可在手術后數日出現在患區,其機理尚不清楚。局部可涂甲紫或可的松軟膏,數日即可愈合。 6、角膜炎 半月神經節熱凝術的一個較為嚴重的并發癥即是角膜反射消失,嚴重者可引起麻痹性角膜炎,最終可導致患者失明。操作過程中要注意控制加熱的溫度和時間,并隨時查看角膜反射的變化。已發生角膜反射喪失者,要囑患者帶眼鏡,使用眼膏保護角膜,防止角膜炎。有的角膜反射消失后需數個月才逐漸恢復。 7、 面部感覺障礙 大多數患者治療后可有不同程度的面部感覺障礙。在Menzel總結的315例中,治療后大約93.1%患者面部有不同程度的麻木感或燒灼感。 因此,在治療前,患者及家屬有權向主治醫生了解治療可能可能產生的副作用。 五、周圍神經撕脫術 有的專家認為供養三叉神經的動脈發生硬化、缺血,以致神經纖維營養代謝紊亂而發生變性。遠心端神經周圍纖維組織增生對血管的壓迫使血供進一步減少,加重神經變性,導致神經纖維脫髓鞘而發生“短路串電”現象。因此,在臨床上出現了周圍神經撕脫術,進行該手術時,應盡可能多地向近心端撕脫,以防止手術后三叉神經痛復發。由于該方法對多支痛或深部痛三叉神經痛的治療捉襟見肘,效果不佳,因此應用不多。 六、半月神經節球囊壓迫法 球囊壓迫法是國際上八十年年代開始用于治療三叉神經痛的技術。患者采用全身麻醉、氣管插管和控制呼吸。由于穿刺操作者的熟練程度不同,麻醉時間在20分鐘~160分鐘。所以要求麻醉隨時終止,患者盡快清醒。在X線屏幕下進行半月神經節穿刺術。將有針芯的14號穿刺針經面部皮膚穿刺。穿刺針停在卵圓孔,并拔出針芯,經穿刺針將Fogarty球囊放入半月神經節。用注射器接球囊外的導管接頭,注入1~2ml液體,使球囊脹大,形成大約為1×1.5cm的梨形囊(X線屏幕下所見),并維持數分鐘。在壓迫結束后抽出液體,脹大的球囊復原。把球囊與穿刺針一起拔出,壓迫穿刺點止血。整個操作過程均在X線屏幕下進行。手術成功率在90%左右,但半年后復發再次治療有效,遠期效果待觀察。 七、三叉神經根微血管減壓術 自從Dandy 1934年首先提出血管壓迫三叉神經根能導致三叉神經痛的論點以后,一些臨床資料也表明血管壓迫三叉神經是三叉神經痛的原因之一。許多學者因此采用神經血管減壓術治療三叉神經痛。 (一) 常用方法 目前治療三叉神經痛常用的開顱手術有:經顱中窩三叉神經感覺根切斷術、三叉神經脊束切斷術、三叉神經根解壓術和顱后窩三叉神經根微血管解壓術。 (二)手術操作技術 常規消毒后,采用2%利多卡因作耳后標記線內浸潤麻醉或全麻。沿標記線作切口,用顱骨鉆緊靠乙狀竇后緣鉆開一直徑大約為2cm大的骨窗(將骨屑收集備用)。在手術顯微鏡下將小腦向后上方輕輕牽開,用2~3mm寬帶吸引管的微型腦壓板由此放入達三叉神經根部,自神經出腦橋處向遠端探查血管壓迫及其他病灶情況。在神經與血管之間夾放一塊自體小肌片。將受血管壓迫的神經包繞起來與血管隔開。此時囑患者自己用手撞擊扳機點及做平時易誘發疼痛的某些動作,若無疼痛則達到減壓目的。逐層縫合關閉切口。 (三)影響手術效果主觀滿意度的因素 三叉神經痛行顯微血管減壓治療,雖長期療效各報道不一,但仍可作為一種可行方法應用。以往遠期療效隨訪多偏重客觀因素,缺乏了解患者對治療效果的主觀滿意度,而后者對于從整體判斷三叉神經顯微血管減壓效果也是重要的。影響主觀滿意度的一些因素包括: 1、三叉神經痛是一個給患者帶來極大痛苦,而各種治療方法又均無十分理想效果的一種疾患。因而隨訪中發現,盡管客觀上患者手術后疼痛未徹底消失,留有輕微疼痛或疼痛復發,但疼痛程度輕,又改變了手術前疼痛不能為藥物所控制的狀況,或伴有輕度并發癥者,主觀上患者仍對本手術的效果表示滿意。對于這種客觀和主觀上不一致性,患者自我對比手術前那種難以忍受的疼痛與手術后的情況,得出正確的選擇是可以理解的,這也為采用顯微血管減壓術治療三叉神經痛增強了信心。隨訪中患者較高的滿意度表明,此手術仍不失為三叉神經痛治療的較好方法。 2、 手術后早期治愈率并不可靠。隨訪中發現,手術后疼痛未緩解或未完全緩解者大多數表示不滿意。這些患者均為開展顯微血管減壓手術早期的病例。近年來由于注重了受累血管的識別,尤其是那些無名小動脈與三叉神經相交叉或在腦干處相接觸,或多根侵犯血管存在或動脈環隱蔽的情況,對靜脈壓迫電凝切斷,也采用完全切開神經周圍增厚的蛛網膜,以伸直三叉神經根的方法,皆獲得了滿意的效果。 3、在顯微血管減壓手術后,盡管疼痛緩解,如果仍遺留有面部感覺障礙或聽力障礙等并發癥,患者是不會滿意的。行血管減壓不僅僅為了緩解疼痛,還必須注意保留神經功能,這是有別于三叉神經痛其他外科方法的重要一點。 八、伽瑪刀治療三叉神經痛 伽瑪刀問世30多年來,已成為立體定向放射外科領域最重要的手段。伽瑪刀鎮痛的原理就是將伽瑪射線聚焦于預選的與疼痛有關的腦部神經核團或痛覺傳導通路上,一次大劑量照射毀損痛覺的傳導通路、阻斷痛覺的傳導而達到鎮痛的效果。應用伽瑪刀治療三叉神經痛也取得了一定療效。 應用伽瑪刀治療是先通過影像學定位,計算出三叉神經根的三維坐標,再將聚焦的伽瑪射線會聚在靶點,治療醫師通過對劑量大小的控制,可阻斷痛覺的傳導。治療過程簡單,患者痛苦小,易于接受。但一次治療費用昂貴,約在2萬元左右。根據從事伽瑪刀工作的業內專家透露,伽瑪刀治療三叉神經痛的成功率在60%左右,且有復發可能。來我院治療的病人中就有很多做過伽瑪刀治療沒有治愈的,其中新加坡病人杜某就是例證之一。 根據目前的經驗,適合伽瑪刀治療的條件為: ①其他治療無效的頑固型帶狀皰疹后三叉神經痛 ②診斷為繼發性三叉神經痛,經影像學檢查顱內有較小的腫瘤或血管畸形,可應用伽瑪刀治療其原發病變。一般隨原發病變的好轉,疼痛也會緩解。
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